どこの現場にもトラブルはつきものですが、
まれにお客さまに大変な迷惑をかけてしまうようなトラブルもあります。
そんな時、「一体こんなトラブル、どう防いだらいいの？」
といって悩むことありますよね。
本記事を読めば、「これ使えるかも！」となり、スッキリしてもらえるかもしれません。
実際に我が部門で発生したトラブルで、悩んだ末に適用した事例です。
トラブルを発生させると、上司やお客様の顔色が気になり精神的にダメージが大きいですが、
早めに報告書を上げて気持ちを切り替えることが大切です。
今回の方法を引用して今後のトラブル防止に努めましょう。
・「ハインリッヒの法則」を引用した事
・今回の悩ましい事例の解説
・「ハインリッヒの法則」とは？
・ハインリッヒの法則を適用した理由について
・まとめ
「ハインリッヒの法則」を引用した事
結論からお話させていただくと、
悩んだ末に「ハインリッヒの法則」を用いることとし、
上司へ報告書を上げた後、それを部門内に浸透させるという方法を適用しました。
実際、報告書を上司や迷惑をかけた関係先に提出して、
何とか納得（妥協？）していただくには、
それなりの再発防止策が盛り込まれていなくてはなりません。
あれこれと考えながら報告書を書いている時点では、
まだ精神的にはかなり圧迫されている段階ですよね。
このような精神状態は、なるべく早く切り替えなくてはなりません。
ほかの業務が手につかないどころか、
続けてトラブルが発生した場合に対処する余裕もありませんし、
何より時間のムダです。
現場は止まることなく生産活動が続けられているのですから。
そこで今回私が選択した再発防止策が「ハインリッヒの法則」だったわけです。
というより、本音を言うともうコレしかなかった、という感じでした。
今回の悩ましい事例の解説
今回我が部門で発生させてしまったトラブルの概要について触れさせていただきます。
発生を知った後、私は詳細を把握するため作業者本人とその上司を呼び、
ヒアリングを実施しました。
部門内では、このトラブルは絶対にあってはならないものという認識があり、
当然のようにルール化されているものでした。
現場の管理者にもそのような認識はあり、
作業者へもそのように指導されていました。
にもかかわらず、現場の作業者自身の軽率な判断によって、
トラブルが発生したのでした。
手順自体には何ら難しい部分はありません。
たった１つの手順を、作業者自身が「飛ばしても大丈夫だろう」
と軽率に判断したことが原因でした。
誰かが大ケガをした、設備が破損した、というものではありませんが、
お客さまからご注文いただいていたものをお届けできなくなり、
お客様が予定していた計画が遂行できなくなった、というものです。
作業者に対して、「なぜ勝手に軽率な判断をしたのだ？」と
怒って怒鳴りつけながら問い詰めたとしてもあまり意味がありません。
「忙しかったので・・・」などといった、
そこに義務感もプロ意識もない回答があるだけです。
確かに、ピンからキリまでの作業者がいる現場を取りまとめる管理者の苦労は、
私も経験済みなので認識しています。
しかし、だからこそ適切な再発防止策を考え、
二度とお客様にご迷惑をおかけすることがないように
備えていかなければならないのです。
これをどのように対策し、それ以後の組織管理にどのように活かせばよいか
私なりに考えました。
そこで悩んだ末に行きついたのが「ハインリッヒの法則」を引用することでした。
「ハインリッヒの法則」とは？
ご存じの方も多いのではと思いますが、
本来「ハインリッヒの法則」とは、未然防止の考え方です。
私は第１種衛生管理者の試験勉強の時に学んだのですが、
「安全管理」の面で必須の考え方となっているものです。
これは、アメリカの損害保険会社の安全技師であったハインリッヒが発表した法則で
「ハインリッヒの法則 = 1 : 29 : 300」とされており、
１件の重大な災害が発生する背景には29件の軽微な災害があり、
29件の軽微な災害が発生する背景には300件のヒヤリハット事例がある、
というものです。
ここで重要なことは、この数字の比率に注目するのではなく、
1件の重大なトラブルの裏には、必ず何らかの小さなトラブルや予兆があり、
それらを見逃したり放置したりしていると、いずれ重大なトラブルが起こる、
という考え方なのです。
この考え方は、「安全管理」の面のみならず、
人や組織の管理、品質の管理、機械・設備の管理など、
多くの管理面に必須の考え方となっています。
ハインリッヒの法則を適用した理由について
話をもどしますが、
今回我が部門で発生させたトラブルを簡単におさらいすると、
ルールも決まっており現場でもそのように指導していたが、
1作業者が独断でやったことだから防ぎようがなかった、
というお話です。
ここから食い込んで行って再発防止策を立てたい訳です。
・作業者に厳重に注意する
・次に同じことをやったら処罰する
などではお客様や関係者は納得するわけはありません。
ポイントは、
「その作業者は軽率な判断を自分自身ですることがあるかもしれない」、
という事を予測させる何かしらの危険信号に対して、
管理者は適切な対処をしていなかった、
という事が真の原因でした。
通常、これまで何も問題なく安心して仕事を任せられる作業者が、
いきなり突拍子もないことをするでしょうか？
やはり日ごろから何かしらの危険信号があったはずです。
それに対して、都度適切に対処していれば、未然防止できたかもしれません。
そこで私は「ハインリッヒの法則」しかないと思いました。
日ごろから危険信号を見逃さず、小さい芽のうちにつぶしておくことの重要性を、
私も含め管理者たちに浸透させることが最適だと思うに至りました。
まとめ
人や組織を管理するのは、本当に大変ですね。
今回あらためて、
トラブルを起こさない組織は日常的に予兆を見逃さず、
適切に対処しており、それらを積み重ねているのだ、
という事を実感しました。
・予兆を見逃さない
・アンテナを高く張る
・都度対処する
・対処方法がわからなければ相談する
・他の人の事例も共有する
以上の事を、私を含め全員で実行し、
強固な組織作りを進めてまいりたいと思います。
しかしながら管理職の悩みはまだまだ続きます。
今回はこのあたりでご無礼させていただきます。
最後までお読みいただきありがとうございました。
